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未满18岁的痛风患者,治疗上需要注意什么?

  01  警惕误诊漏诊  目前研究表明,和既往“老”的痛风首次发作特征性地累及第一跖趾关节不同的是,这些年轻痛风患者初次发病时,往往以型关节起病更加多见(除第一跖趾关节以外的其他关节),也可累及多个关节,甚至早年便出现痛风石。 因其发作的“不典型”,容易误诊漏诊。

  传统意义上认为,早年发病的原发性痛风患者往往体型——具有更高的体质指数和腰围水平。

然而事实上,临床上体型消瘦的青少年原发痛风患者比例并不低,且常无相关家族史。

其体型及家族史的“不典型”,也是容易误诊漏诊的原因。

  02  需排查继发性因素  青少年出现痛风,要警惕先天酶缺陷、I型、和综合症等先天性疾病,更需警惕肾脏疾病、、等恶性肿瘤等继发性因素导致的痛风。

  此类痛风尿酸性肾结石多见,常出现在之前,痛风性关节炎发作可频繁,间歇期短。 肾功能损害严重,容易引起急性肾衰竭或感染。 这类患者往往病情较重,预后不良,病死率高,治疗效果不理想。

  03  纠正饮食生活习惯是第一要务  大量研究表明,青少年原发性痛风与脂代谢紊乱胰岛素抵抗密切相关。 疾病的发生和生活方式、饮食结构的改变也有着不可或缺的关系。 事实上,早年发病的痛风患者血清尿酸水平往往较中老年发病的更高,尽管病程较短,但其血脂异常的合并率并不比老年患者要低。

  国内一项研究表明,青年的痛风患者多具有社会活动频繁工作压力大生活欠规律和饮食结构不合理等特征。

这类年轻人常常习惯在外用餐,每周至少两三次在餐馆饭店里聚会,对高脂、高糖、高嘌呤食物摄入无克制,难免会摄入超标。   而对在校学生而言,这类小患者往往喜欢吃零食,而家长往往对此有求必应。 这些零食大多是高热量工业加工食物,热量的过度摄入和营养素的失衡,进一步诱发了体内脂代谢紊乱/脂肪酸比例失衡。   尤其值得注意的是,近年来,碳酸软饮料(如雪碧、可乐、运动饮料等)在青少年、儿童的原发性痛风的发生发展中也扮演了十分重要的角色。   总之,对于这一类原发性痛风患者,生活方式的纠正和改善的意义尤其突出。 除了坚持规律运动锻炼之外,高脂肪饮食有阻碍肾脏排泄尿酸的作用,高蛋白、高嘌呤饮食可导致内源性嘌呤合成增加,限制脂肪、高蛋白、高嘌呤食物的摄入是必要的。

除此之外,热量的摄入也应限制,如果能使得体重低于理想体重的10-15%,可有效降低尿酸水平,减少并发症的发生。

  04  未满18岁的患者,治疗用药上有什么需要注意的吗?  目前国际上尚缺乏儿童及青少年高尿酸血症及痛风指南,本建议是以现有的成人指南/说明书为基础所提出的。   1.降尿酸药物:  目前美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于未成年人降尿酸的药物包括:别嘌醇及拉布立酶(尿酸酶)。

由于拉布立酶国内尚未上市,儿童及青少年高尿酸血症在饮食和运动无法控制,需要进行药物治疗时,首选推荐别嘌醇。

  由于HLA-B*5801基因在中国(汉族)、韩国、泰国人中阳性率显著高于白种人,推荐在服用别嘌呤醇治疗前进行该基因筛查,如基因阳性,则不推荐使用。   因为询证医学依据的缺乏,目前非布司他、苯溴马隆(尿酸酶)、聚乙二醇重组尿酸酶注射液、Lesinurad在18岁以下儿童用药的安全性和有效性尚未确立。

丙磺舒不推荐用于18岁以下患者。

  值得注意的是,降尿酸药物对于预防血液系统肿瘤引起的肿瘤溶解综合征至关重要。

儿童和青少年使用别嘌醇的剂量的300~450mg/m2/d,分三次给药,一般不超过400mg/d。 对于<10kg的婴幼儿,/kgq8h。 从化疗前1~2d开始,持续给予7天。   2.碱化尿液药:  6岁以下儿童一般不用碳酸氢钠(小儿对腹部症状描述不清,药物相关的腹胀不易和其他原因引起的腹胀相鉴别)。

使用枸橼酸钾碱化尿液时,注意电解质平衡。   3.抗炎止痛药:  ①秋水仙碱:  在18岁以下儿童用药的安全性和有效性尚未确立。

  ②非甾体抗炎药(NSAIDs):  在非选择性NSASIDs中,常用于18岁以下儿童的有布洛芬、萘普生、吲哚美辛,按体重酌情遵嘱使用。 因双氯芬酸钠剂量较大,不宜使用于儿童。

依托考昔、罗非昔布、美洛昔康等选择性NSAIDs在18岁以下儿童用药的安全性和有效性尚未确立。

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